Form Asesmen Mandiri Keseimbangan
Formulir evaluasi sederhana untuk membantu pasien dan keluarga menilai tingkat risiko jatuh dan gangguan keseimbangan secara mandiri di rumah.
Apa yang ada di dalam formulir ini?
Formulir ini membantu mengidentifikasi risiko jatuh dan gangguan keseimbangan yang perlu ditindaklanjuti:
- Kuesioner riwayat jatuh: frekuensi, kondisi, dan lokasi kejadian
- Tes berdiri satu kaki: instruksi dan interpretasi hasil sederhana
- Skala ketakutan jatuh: kuesioner ABC (Activities-specific Balance Confidence) versi Bahasa Indonesia
- Checklist lingkungan rumah: faktor risiko di kamar mandi, tangga, dan area tidur
- Tabel tindak lanjut: kapan perlu segera berkonsultasi ke dokter
Formulir ini dapat dicetak dan dibawa saat kunjungan ke dokter untuk mendukung evaluasi klinis.